医说 | 一台手术让我做了一次“福尔摩斯”

　　编者按：头戴猎鹿帽，手拿葫芦烟斗，下颚方正，看到这里很多人会想到福尔摩斯，他是英国侦探小说家柯南道尔塑造的一位富有传奇色彩的侦探。

　　在医学界，也有一群“福尔摩斯”，面对扑朔迷离的病情，需要通过抽丝剥茧才能找到致病的“元凶”，而且“缉凶”之路关隘重重，历经艰难始见光明。

　　今天，就让我们跟随普外科副主任医师刘英俊，了解外科医生在身体里“破案”，直到揪出“元凶”的过程。

　　刚下手术，接到朋友的电话。

　　“英俊，有个朋友的母亲被诊断为盆腔肿瘤，几家医院都说风险太高，不能做手术。你给看看吧!”“好啊!让他先过来吧，等下还有手术。”手术完成，我赶回了病房。20分钟后，一个中年男家属急匆匆跑过来，操着浓浓的信阳口音：“您是刘大夫吧?”

　　“一会儿还有手术，简单说下你母亲的病情。”我快速对患者交代，手术室已经打电话通知我下一台手术马上要开始。

　　大出血风险超过50%?

　　经了解，患者2022年发现的结肠癌，当年2月做了右半结肠切除术。术中探查时，患者腹腔已经有了散在的腹膜转移，术后接受了6个周期的化疗加靶向治疗。

　　2022年12月，患者复查CT发现，盆腔占位，考虑复发，更换二线化疗方案加靶向治疗。

　　2023年7月，患者的盆腔肿瘤进一步增大。同时，在后续治疗过程中，出现严重不良反应，直到无法耐受高强度治疗，治疗方案被调整为靶向治疗联合免疫治疗。

　　尽管一再更改治疗方案，依然没有抑制盆腔肿瘤的生长。

　　2023年11月复查CT，盆腔肿瘤继续增大，直径将近15厘米，但并没有其他部位的远处转移。

　　对于巨大盆腔转移，化疗效果非常有限。巨大的盆腔肿瘤已经造成非常严重的压迫症状，排便、排尿都受到影响。

　　这种情况下，能否切除盆腔肿瘤呢?

　　考虑到患者年龄大、体质差、病期晚，盆腔肿瘤内科治疗效果不佳，患者所在医院做了一个多学科会诊。最终意见是：手术可以做，但风险很高，术中发生大出血的风险超过50%。

　　超过50%?听到这么高的风险，家属犹豫了。

　　其实也没有想象中的可怕

　　这么高的风险?我也有点疑惑，仔细查看患者刚拍的CT片子。

　　外科医生看片子，就像侦探寻找证据。

　　仔细看完片子，结合患者的病史，我发现如下线索：

　　01病因

　　患者既往有结肠癌病史，术后出现的盆腔肿瘤，首先想到的就是卵巢种植。

　　02病程

　　除了盆腔肿瘤，其他结肠癌常见的转移部位，包括肝、肺都没有发现转移灶。

　　03转机

　　尽管肿瘤很大，但跟大血管似有间隙。双肾盂不扩张，说明输尿管未受侵，那腹膜后血管受侵的可能性也很小。

　　有了这3条重要信息，我自信地告诉家属，手术可以做，切除概率很大，风险也没那么高。

　　听了结论，家属有点有点不敢相信：你一个年轻大夫，这么高难度的手术，你咋说得这么轻松。

　　我也看出了家属的顾虑，随即说出我对手术的看法。

　　听完分析，不懂医学的家属，也表示十分认可，当即表示住院治疗。

　　一个缜密、完整的医学判断，光靠影像学检查结果是不够的。

　　入院后，我为她做了详细查体，腹部触诊可以明显摸到盆腔肿瘤，但肿瘤有轻微的活动度，阴道指诊、肛门指诊，盆腔也是空虚的，进一步印证了我的判断。

　　手术如期进行。术中情况跟术前判断基本一致，一个小时完成手术，出血50ml，切除了盆腔巨大肿瘤及双侧附件——很难想象这是之前所说的“发生出血风险超50%的手术”。

　　之后的复查结果显示一切良好。

　　外科医生具备‘狮心、鹰眼、妇人手’

　　医者感悟

　　从制定手术方式，到执行手术以及术后康复，每一步设想、每一步操作都直接关系到是否会出现并发症，甚至患者生死。

　　如果处理得当，患者可以顺利康复;但如果处理不当，哪怕是微小的瑕疵，都可能发生致命性危险。

　　有的时候你可以补救，但有的时候你无法做任何事。这个过程极具挑战。

　　我认为这就是这就像是福尔摩斯发现真相的过程。

来源：河南省肿瘤医院